Verbale Esame

In Data

Presso l'Associazione / Il Centro Cinofilo

Con sede in

Indirizzo (linea 1)

Indirizzo (riga 2)

Località

Stato / Provincia / Regione

Codice postale

Email

Telefono

Codice Affiliazione Opes

Indicare il codice nel certificato affiliativo.

Il presente corso ha una commissione tecnica d'esame

Con Esaminatore Esterno
Senza Esaminatore Esterno

la Commissione Tecnica d’esame nominata dalla Segreteria OPES Cinofilia, presieduta dal Direttore del Corso e coadiuvato dall’esaminatore esterno Sig.

Nome

Cognome

Dell'esaminatore Esterno

la Commissione Tecnica d’esame nominata dalla Segreteria OPES Cinofilia, presieduta dal Direttore del Corso Sig.

Nome

Cognome

Del Direttore del Corso

per il corso di

Indicare il nome del corso formativo come indicato nel disciplinare

Il sopra indicato responsabile ha esaminato, in accordo con il Disciplinare di Formazione per la Disciplina, i sottonotati frequentatori di Corso:

Corsista1

Nome

Cognome

Num. Tessera

Num. Tessera Opes

Rilasciata da

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista2

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 2 (copia)

Num. Tessera Opes

Rilasciata da (Corsista2)

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista3

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 3

Num. Tessera Opes

Rilasciata da (Corsista3)

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista4

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 4

Num. Tessera Opes

Rilasciata da (Corsista4)

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista5

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 5

Num. Tessera Opes

Rilasciata da (Corsista5)

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Aggiungi altri partecipanti

Aggiungi altri partecipanti

Corsista6

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 6

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 6

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista7

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 7

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 7

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista8

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 8

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 8

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista9

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 9

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 9

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista10

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 10

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 10

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Aggiungi altri partecipanti

Aggiungi partecipanti

Corsista11

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 11

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 11

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista12

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 12

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 12

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista13

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 13

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 13

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista14

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 14

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 14

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

Corsista15

Nome

Cognome

Num. Tessera Corsista 15

Num. Tessera Opes

Rilasciata da 15

Rilasciata da (Indicare nome asd che ha emesso la tessera)

IMPORTANTE

Le tessere devono essere tutte valide per l'anno sportivo in corso, ovvero con scadenza 31/08/2024.

I suddetti candidati hanno frequentato e superato le prove previste dal Disciplinare di Formazione previsto per la Disciplina ed hanno conseguito la qualifica di:

Indicare il nome della qualifica attribuita secondo il Disciplinare Formativo previsto

Firma Direttore del Corso

Firma Esaminatore Esterno